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autodichiarazione Covid

 

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il/La sottoscritto/a _________________________________, nato/a il __________________
a _______________________________ ( ), residente in _________________________
( ), via/p.zza _______________________________ e domiciliato in _________________
( ), via/p.zza _______________________________, utenza telefonica _________________ ,
consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico
ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di non essere risultato positivo al COVID-19 ed, in caso affermativo di essere in possesso di
certificato di negativizzazione avendo ricevuto due tamponi negativi;
 di non essere sottoposto alla misura della quarantena per sospetta infezione da COVID-19;
 di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio;
 di non aver avuto nei 14 giorni precedenti la data odierna sintomatologie riconducibili
all’infezione da COVID-19;
 di non aver avuto contatti o familiarità, nei 14 giorni precedenti la data odierna, con persone
affette da COVID-19 o con sintomatologie riconducibili all’infezione;
 di aver preso visione del protocollo e delle linee guida, per prevenire il contagio dal COVID-19,
predisposte dalla ASD/SSD __________________________
 di comunicare qualsiasi variazione del proprio stato di salute nel breve periodo.

Data____________________

Firma

 

 

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